Postporođajna krvarenja - krvarenje iz porodnog kanala koje se javlja u ranom ili kasnom postporođajnom periodu. Krvarenje nakon porođaja najčešće je posljedica glavne opstetričke komplikacije. Ozbiljnost postpartalne hemoragije određena je količinom gubitka krvi. Krvarenje se dijagnosticira prilikom pregleda rodnog kanala, pregleda materice, ultrazvuka. Liječenje poslijeporođajnog krvarenja zahtijeva infuzijsko-transfuzijsku terapiju, uvođenje uterotonskih sredstava, zatvaranje praznina, a ponekad - ekstirpaciju materice.
Uzroci postporođajnog krvarenja
Postpartalno krvarenje se često javlja zbog narušene kontraktilne funkcije miometrija: hipotenzija (smanjen tonus i nedovoljna kontraktilna aktivnost uterusa) ili atonija (potpuni gubitak tonusa materice, njegova sposobnost smanjenja, nedostatak odgovora na stimulaciju miometrija). Uzroci takvog postpartalnog krvarenja su fibroidi materice i fibroidi, cicatricial procesi u miometriju, prekomjerno istezanje materice tokom višestrukih trudnoća, polihidramnion, produženi trud velikih fetusa, upotreba lijekova koji smanjuju tonus materice.
Postporođajno krvarenje može biti uzrokovano kašnjenjem u materničnoj šupljini rezidualnog posteljice: režnjevima posteljice i dijelovima membrane. To sprečava normalnu kontrakciju materice, izaziva razvoj upale i iznenadnog postpartalnog krvarenja. Djelomični porast placente, nepravilno upravljanje trećom fazom porođaja, diskoordinirana radna aktivnost, grčenje grlića materice dovodi do kršenja posteljice.
Faktori koji izazivaju postpartalno krvarenje mogu biti hipotrofija ili atrofija endometrijuma zbog prethodnih hirurških intervencija - carski rez, abortus, konzervativna miomektomija, kiretaža uterusa. Pojava postporođajnog krvarenja može doprinijeti narušavanju zgrušavanja krvi kod majke, zbog urođenih anomalija, uzimanja antikoagulanata, razvoja DIC-a.
Često se postpartalno krvarenje razvija sa povredama (suzama) ili disekcijom genitalnog trakta tokom poroda. Postoji visok rizik od postpartalnog krvarenja sa preeklampsijom, prezentacijom i preranim odvajanjem placente, ugroženim abortusom, fetoplacentalnom insuficijencijom, karličnom prezentacijom ploda, majčinim prisustvom endometritisa ili cervicitisa, hroničnim bolestima kardiovaskularnih i CNS, bubrega i jetre.
Simptomi postpartalnog krvarenja
Kliničke manifestacije postporođajnog krvarenja zbog broja i intenziteta gubitka krvi. Kod atonične materice koja ne reagira na vanjske terapeutske manipulacije, postpartumsko krvarenje je obično u izobilju, ali može imati i valoviti karakter, ponekad se spušta pod utjecajem lijekova koji smanjuju matericu. Objektivno određena arterijska hipotenzija, tahikardija, bledilo kože.
Obim gubitka krvi do 0,5% tjelesne mase žene smatra se fiziološki dopustivim, s porastom volumena izgubljene krvi, govore o patološkom krvarenju nakon porođaja. Iznos gubitka krvi veći od 1% tjelesne težine smatra se masivnim, više od toga - kritičnim. Kod kritičnog gubitka krvi može se razviti hemoragični šok i DIC sindrom s nepovratnim promjenama vitalnih organa.
U kasnom postporođajnom periodu, žene bi trebale biti upozorene intenzivnim i dugotrajnim lohijem, živim crvenim ispuštanjem boje sa velikim krvnim ugrušcima, neugodnim mirisom i bolovima u donjem dijelu trbuha.
Dijagnoza postporođajnog krvarenja
Savremena klinička ginekologija vrši procenu rizika od postpartalne hemoragije, koja uključuje praćenje nivoa hemoglobina, broj crvenih krvnih zrnaca i trombocita u krvnom serumu, vreme krvarenja i vreme zgrušavanja krvi, kao i status koagulograma tokom trudnoće. Hipotenzija i atonija materice mogu se dijagnostikovati tokom treće faze porođaja, progibom, slabim kontrakcijama miometrija, dužim tokom narednog perioda.
Dijagnoza postpartalnog krvarenja zasniva se na temeljitom pregledu integriteta izlučene placente i fetalnih membrana, kao i na pregled rodnog kanala za povrede. Pod opštom anestezijom, ginekolog pažljivo vrši ručni pregled šupljine materice zbog prisustva ili odsustva suza, preostalih delova posteljice, krvnih ugrušaka, postojećih razvojnih defekata ili tumora koji sprečavaju redukciju miometrija.
Važnu ulogu u prevenciji kasnog postpartalnog krvarenja igra ultrazvuk zdjeličnih organa 2–3 dana nakon rođenja, što omogućava da se otkriju preostali fragmenti tkiva posteljice i membrana fetusa u materici.
Tretman poslijeporođajnog krvarenja
U slučaju postporođajnog krvarenja, najvažnije je utvrditi njegov uzrok, zaustaviti ga izuzetno brzo i spriječiti akutni gubitak krvi, obnoviti cirkulirajući volumen krvi i stabilizirati krvni tlak. U borbi protiv postporođajnog krvarenja, integralni pristup je važan koristeći konzervativne (medicinske, mehaničke) i hirurške metode liječenja.
Da bi se stimulisala kontraktilna aktivnost mišića uterusa, vrši se kateterizacija i pražnjenje mokraćne bešike, lokalna hipotermija (led na donjem abdomenu), štedi spoljašnja masaža materice, au odsustvu rezultata, intravenska primena uterotonskih sredstava (obično metilergometrina sa oksitocinom) i ubacivanje prostaglandina u cerviks. Da bi se obnovio BCC i eliminisali efekti akutnog gubitka krvi u postpartalnom krvarenju, vrši se infuzijsko-transfuziona terapija krvnim komponentama i lijekovima koji zamjenjuju plazmu.
Kada se prilikom pregleda rodnog kanala u ogledalima otkriju rupture grlića materice, vaginalni zidovi i perineum, oni se zašive pod lokalnom anestezijom. U slučaju narušavanja integriteta posteljice (čak iu odsustvu krvarenja), kao iu hipotoničnom postpartalnom krvarenju, vrši se hitno ručno ispitivanje šupljine materice pod opštom anestezijom. Tokom revizije zidova materice izvršite ručno razdvajanje ostataka placente i membrana, uklanjanje krvnih ugrušaka, utvrđivanje prisustva ruptura materice.
U slučaju rupture materice, izvodi se hitna laparotomija, zatvaranje rane ili uklanjanje materice. Ako se pojave znaci povećanja placente, kao i kod tvrdokornog masivnog postpartumskog krvarenja, pokazana je subtotalna histerektomija (supravaginalna amputacija materice), ako je potrebno, popraćena ligacijom unutrašnjih ilijačnih arterija ili embolizacijom krvnih žila materice.
Operacija za postpartalno krvarenje se izvodi istovremeno sa reanimacijom: kompenzacija za gubitak krvi, stabilizacija hemodinamike i krvnog pritiska. Njihovo pravovremeno obavljanje prije razvoja trombohemoragijskog sindroma spašava trudnicu od smrti.
Prevencija postpartumskog krvarenja
Žene sa nepovoljnom porodničnom i ginekološkom anamnezom, poremećajima koagulacije, uzimajući antikoagulante, imaju visok rizik od postpartalne hemoragije, tako da su pod specijalnim medicinskim nadzorom tokom trudnoće i šalju se u specijalizovane porodilišta.
Da bi se spriječilo postpartalno krvarenje, ženama se daju lijekovi koji promiču adekvatnu kontrakciju materice.Prve 2 sata nakon rođenja sve žene u porodilištu provode u porodilištu pod dinamičnim nadzorom medicinskog osoblja kako bi procijenile količinu gubitka krvi u ranom postporođajnom periodu.
Koliko dugo nakon rođenja traje takozvano krvarenje, tj. Izlučivanje krvi
Normalno intenzivno uočavanje se nastavlja ne više od 2 - 3 dana. Ovo je prirodan proces i takvo pražnjenje se naziva lochia.
Kao što znate, nakon rođenja fetusa dolazi do razdvajanja ili, grubo rečeno, odvajanja dječijeg mjesta (posteljice) od unutarnje sluznice materice. Istovremeno se formira dovoljno velika površina rane, koja zahtijeva vrijeme za ozdravljenje. Lohija nije ništa više od tajne rane, koja je predstavljena kao odvojiva od površine rane.
Prvog dana nakon porođaja, lochia se sastoji od krvi i komada decidua. Zatim, dok se materica skuplja i vraća u svoju normalnu “pregeneriranu” veličinu, krvnu plazmu i tkivnu tekućinu, kao i dijelove membrane deciduma, koji i dalje padaju, sluz s leukocitima, pridružuju se izlučivanju. Stoga, nakon nekoliko dana, pražnjenje nakon rođenja postaje krvno-serozno, a zatim serozno. Njihova boja također varira, od jarko crvene do smeđe, a na kraju žućkasta.
Uz bojenje sekreta, njihov intenzitet se takođe menja (smanjuje). Proces pražnjenja završava za 5-6 tjedana. Ako je iscjedak odložen ili postaje krvav i intenzivniji, trebate se obratiti liječniku.
Uterine i cervikalne promjene
Cerviks i sama materica takođe prolaze kroz fazu promene. U postporođajnom periodu, koji traje u prosjeku oko 6 do 8 tjedana, odnosno do 42 dana, materica se smanjuje (smanjuje) u veličini, a njena “unutarnja rana” zacjeljuje. Pored toga, formira se cerviks.
Najizraženiji stadijum obrnutog razvoja ili involucija materice javlja se u prvih 14 dana nakon rođenja. Do kraja prvih dana nakon porođaja, dno materice se palpira na mestu pupka, a zatim, pod normalnim kontrakcijama, materica se spušta za 2 cm ili 1 transverzalni prst svaki dan.
Kako se visina uterusa smanjuje, smanjuju se i druge veličine materice. Maternica postaje ravna i uža u prečniku. Približno 10 dana nakon poroda, dno materice prelazi granice pubičnih kostiju i više nije opipljivo kroz prednji trbušni zid. Prilikom ginekološkog pregleda možete odrediti veličinu materice od 9 do 10 tjedana trudnoće.
Paralelno i formira se cerviks. Postepeno sužavanje cervikalnog kanala. Nakon 3 dana prolazimo za 1 prst. Prvo se zatvara unutrašnji farinks, a posle - spoljašnji. Potpuno se zatvara unutrašnji ždrijelo za 10 dana, dok je spoljašnji do 16-20 dana.
Šta se zove postpartalno krvarenje?
Postporođajna krvarenja uključuju intenzivan gubitak krvi do 0,5% ili više tjelesne težine puerpera i direktno su vezani za porođaj.
- Ako je krvarenje nakon porođaja došlo nakon 2 sata ili više (u narednih 42 dana), to se naziva kasno.
- Ako se zabilježi intenzivan gubitak krvi odmah nakon poroda ili u roku od dva sata, to se naziva rano.
Postporođajna krvarenja smatraju se značajnom opstetričkom komplikacijom i mogu dovesti do smrti puerperala.
Ozbiljnost krvarenja određena je količinom gubitka krvi. Kod zdrave roditeljske žene procijenjeni volumen gubitka krvi pri porođaju ne prelazi 0,5% tjelesne težine, dok kod gestoze, anemije ili koagulopatije smanjuje se na 0,3%. Ako je u ranom postporođajnom periodu žena izgubila više krvi nego što je izračunato, onda govore o ranom postpartumskom krvarenju, koje zahtijeva hitne mjere, ponekad i prije operacije.
Atonija ili hipotonija uterusa
To je jedan od vodećih faktora koji doprinosi nastanku krvarenja.Hipotonija materice naziva se njeno stanje, pri čemu se smanjuju tonus i kontraktilnost. U atoniji materice, tonus i kontraktilna aktivnost su oštro smanjeni ili potpuno odsutni, a materica je u „paraliziranom“ stanju. Atonija je, na sreću, izuzetno retka, ali je opasna masivnim krvarenjem koje nije pogodno za konzervativno lečenje. Krvarenje povezano sa oštećenjem tonusa materice, razvija se u ranom postpartalnom periodu. Smanjenje i gubitak tonusa materice doprinosi jednom od sledećih faktora:
- prekomjerno prekomjerno rastezanje materice, koje se opaža kod polihidramniona, višestrukih fetusa ili velikog fetusa,
- izražen zamor mišićnih vlakana, uz pomoć produženog rada, neracionalne upotrebe kontrakcije, brzog ili brzog oslobađanja,
- gubitak sposobnosti miometrija da se normalno smanji sa svojim cicatricial, upalne ili degenerativne promjene.
Sledeći faktori predisponiraju razvoj hipo ili atonije:
- mladosti
- patološka stanja uterusa:
- myomatous nodes
- malformacije
- postoperativna materica,
- strukturne distrofične promjene (upala, veliki broj rodova),
- pretjerano istezanje materice tokom trudnoće (polihidramnion, višestruka trudnoća)
- komplikacije trudnoće,
- anomalije generičkih sila,
- abnormalnosti placente (prezentacija ili odvajanje),
- gestoza, hronične ekstragenitalne bolesti,
- DIC sindrom bilo kog porijekla (hemoragijski šok, anafilaktički šok, embolija plodne vode).
Povreda placente
Nakon perioda izbacivanja fetusa počinje treći ili naredni period porođaja, tokom kojeg se posteljica odvaja od zida materice i izlučuje. Čim se placenta rodi, počinje rani postpartalni period (sjetite se da traje 2 sata). Ovaj period zahtijeva najveću pažnju, kako porodiljskog tako i medicinskog osoblja. Nakon rođenja placente, ispituje se na integritet, ako bilo koja lobula ostaje u materici, to može izazvati masovni gubitak krvi, po pravilu, takvo krvarenje počinje mjesec dana nakon porođaja, u pozadini ženinog potpunog zdravlja.
Ono što želim da pomenem. Nažalost, takvo krvarenje, koje iznenada počinje mjesec dana kasnije i više nakon poroda, nije neuobičajeno. Naravno, kriviti doktora koji je primio porod. Pogledao sam da nema dovoljno lobula na posteljici, ali možda je to bio dodatni lobe (osim posteljice), i nije preduzeo odgovarajuće mjere (ručna kontrola šupljine materice). Ali, kao što opstetričari kažu: "Ne postoji takva placenta koja se ne može presaviti." Odnosno, izostanak lobule, posebno produžetak, lako se previdi, ali doktor je osoba, a ne rendgenski snimak. U dobrom rodilištu, kada se puerperal otpušta, izvodi se ultrazvuk materice, ali, kako nije tužno, nema ultrazvučnog aparata svuda. I prije ili kasnije krvarenje u ovom pacijentu bi i dalje počelo, samo u takvoj situaciji, on je bio “podstaknut” teškim stresom.
Trauma do porodnog kanala
Daleko od posljednje uloge u pojavi postpartumskog krvarenja (obično u prva 2 sata) igraju opstetrijske povrede. Ako dođe do obilnog iscjedka krvi iz genitalnog trakta, opstetričar mora prije svega eliminirati oštećenje rodnog kanala. Oštećeni integritet može biti na:
Ponekad su rupture cerviksa toliko dugačke (3-4 stepena) da odlaze u svodove vagine i donjeg segmenta materice. Praznine se mogu javiti spontano, tokom protjerivanja fetusa (na primjer, brza isporuka), i zbog medicinskih manipulacija koje se koriste u ekstrakciji fetusa (nametanje akušerskih pinceta, vakuum ekstraktor).
Nakon carskog reza, krvarenje može biti uzrokovano povredom tehnika šivanja (na primjer, nestalo, nešivenih posuda i divergencija šavova u materici).Pored toga, u postoperativnom periodu, može biti izazvano propisivanjem antiplateletnih agenasa (razrjeđivanje krvi) i antikoagulansima (smanjiti njegovo zgrušavanje).
Predisponirajući faktori doprinose rupturi materice:
- ožiljci na materici nakon prethodnih hirurških intervencija,
- struganje i abortus,
- upotreba intrauterinih kontraceptiva,
- opstetrijske manipulacije (vanjska rotacija fetusa ili intrauterina rotacija),
- stimulacija rađanja
- uska karlica.
Bolesti krvi
Različite bolesti krvi povezane sa poremećajem zgrušavanja krvi takođe treba uzeti u obzir kao faktor u mogućem krvarenju. One uključuju:
- hemofilija
- von Willebrandova bolest
- hipofibrinogenemiju i druge.
Razvoj krvarenja takođe nije isključen u slučaju bolesti jetre (kao što je dobro poznato, u njemu se sintetiziraju mnogi faktori zgrušavanja).
Klinička slika
Rano postpartalno krvarenje, kao što je već rečeno, povezano je s povredom tonusa i kontraktilnosti materice, tako da žena 2 sata nakon rođenja ostaje pod nadzorom medicinskog osoblja u porodilištu. Svaka žena koja je upravo postala majka mora zapamtiti da u ova 2 sata ne može spavati. Jako krvarenje se može otvoriti iznenada, i verovatno je da neće biti doktora ili babice pored puerperala. Hipo-i atonsko krvarenje se može javiti na dva načina:
- Krvarenje odmah postaje masivno, "sipa se kao slavina". U isto vrijeme materica je vrlo opuštena i mlohava, njene granice nisu definirane. Nema efekta od spoljašnje masaže, ručnog kontrolisanja materice i kontrakcija lekova. Imajući u vidu visok rizik od komplikacija (DIC i hemoragični šok), puerperalna žena je odmah operisana.
- Krvarenje je poput talasa. Povremeno se materica ili opušta ili kontrahira, tako da se krv otpušta u dijelovima od 150-300 ml. Pozitivan efekat redukcije lekova i spoljašnje masaže materice. Ali u određenom trenutku krvarenje se povećava, a stanje žene se dramatično pogoršava, gore navedene komplikacije se pridružuju.
Ali kako odrediti patologiju, ako je žena već kod kuće? Prije svega, vrijedi zapamtiti da ukupna količina lohija za cijeli period oporavka (6 - 8 tjedana) iznosi 0,5 - 1,5 litara. Svaka abnormalnost ukazuje na patologiju i zahtijeva hitnu medicinsku pomoć:
Obilno krvarenje
Pojava takvih sekreta, naročito nakon što je lohija postala sivkasta ili žuta, treba da upozori ženu. Krvarenje može biti simultano, ili se periodično ponavlja, u iscjedku mogu biti prisutni ili odsutni krvni ugrušci. Sama krv može da promeni boju - od jarke do tamne. Pati i opšte stanje majke. Puls i disanje ubrzavaju, javljaju se slabost i vrtoglavica, žena može stalno biti hladna. Slični znakovi govore o ostacima poslije poroda u materici.
Intenzivno krvarenje
Ako je krvarenje počelo, a dovoljno je masivno, hitno treba pozvati hitnu pomoć. Nije teško odrediti intenzitet krvarenja od strane mlade majke sama - potrebno je nekoliko brtvi da se promijeni za sat vremena. Ne bi trebalo da idete kod lekara u takvom stanju sami, jer postoji visok rizik od gubitka svesti na ulici.
Prestanak pražnjenja
Ne isključuje se takva opcija kao što je iznenadni nestanak sekreta, što takođe nije norma i zahtijeva pružanje medicinske zaštite.
Krvarenje nakon porođaja traje (normalno) ne duže od 7 dana i slično je teškim menstruacijama. Ako se period krvarenja odloži, treba upozoriti mladu majku.
Nakon rođenja posteljice, poduzimaju se brojne mjere kako bi se spriječio početak ranog postpartumskog krvarenja:
Djetinjstvo ostaje u sobi za dostavu
Pronalaženje žene u porodilištu u naredna 2 sata nakon završetka porođaja neophodno je za hitne mjere u slučaju mogućeg krvarenja.U ovom periodu žena prati medicinsko osoblje koje procjenjuje krvni tlak i puls, boju kože i količinu izlučene krvi. Kao što je već pomenuto, dozvoljeni gubitak krvi tokom porođaja ne bi trebao prelaziti 0,5% težine žene (u prosjeku do 400 ml). U suprotnom, gubitak krvi se smatra ranim poslijeporođajnim krvarenjem i poduzimaju se mjere za njegovo zaustavljanje.
Afterbirth
Posle rođenja bebe, opstetričar je obavezan da zajedno sa babicom pregleda i odluči o integritetu posteljice, prisustvu / odsustvu dodatnih režnjeva, njihovom odvajanju i odlaganju u šupljini materice. U slučaju sumnje u integritet posteljice, vrši se ručni pregled materice (pod opštom anestezijom). Tokom pregleda materice, lekar proizvodi:
- uklanja traume materice (rupture),
- uklanja ostatke posteljice, membrana i krvnih ugrušaka,
- provodi ručnu (s oprezom) masažu materice na šaci.
Pregled rodnog kanala
U nedavnoj prošlosti, pregled porođajnog kanala nakon porođaja obavljen je samo u primiparama. U ovom trenutku, ova manipulacija se vrši svim puerperima, bez obzira na broj rođenih. Tokom pregleda utvrđuje se integritet grlića materice i vagine, mekih tkiva perineuma i klitorisa. Ako se nađu rupture, one se šivaju (pod lokalnom anestezijom).
Mjere u razvoju ranog poslijeporođajnog krvarenja
U slučaju povećanog krvarenja u prva 2 sata nakon završetka porođaja (500 ml ili više), liječnici obavljaju sljedeće aktivnosti:
- Pražnjenje mokraćne bešike (ako ranije nije učinjeno).
- Uvođenje uterotonika intravenski u visokim dozama.
- Smirite se do podzemlja.
- Vanjska masaža materice
Nakon što ste uspostavili ruku na dnu materice, pažljivo je stisnite i odlepite prije potpunog smanjenja materice. Postupak za ženu nije baš prijatan, ali prilično podnošljiv.
Izvodi se, kao što je gore navedeno, pod opštom anestezijom. Ruka je umetnuta u matericu, a nakon pregleda zidova, ruka je stisnuta u pesnicu. Sa druge strane, masirajte van maternicu.
- Tamponada posteriornog vagina
Tampon impregniran etrom uvodi se u stražnji vaginalni forniks, što uzrokuje refleksnu kontrakciju materice.
Ako sve ove mere nisu imale pozitivan efekat, a krvarenje se povećalo i dostiglo 1 litar ili više, pitanje operacije je rešeno. Istovremeno se vrši intravenozna primena rastvora, krvnih produkata i plazme kako bi se zamenio gubitak krvi. Od operacija vrijede:
- amputacija ili ekstirpacija materice (u zavisnosti od situacije),
- ligacija arterija materice,
- ligacija arterija jajnika,
- ligacija ilijačne arterije.
Stop Late Postpartum krvarenje
Kasnije, postpartalno krvarenje, kao što je već spomenuto, nastaje zbog odlaganja dijelova posteljice i membrana, rjeđe krvnih ugrušaka u šupljini materice. Šema pomoći je sljedeća:
- hitna hospitalizacija žene na ginekološkom odjelu,
- priprema za kiretaciju materice (obavljanje infuzijske terapije, uvođenje redukcije)
- obavljanje pražnjenja (kiretaža) šupljine materice i uklanjanje ostataka jajne ćelije i ugrušaka (pod anestezijom),
- mjehur s ledom 2 sata na donjem dijelu trbuha,
- dalje sprovođenje infuzijske terapije, ako je potrebno, transfuziju krvi,
- antibiotici,
- propisivanje uterotonika, preparata gvožđa i vitamina.
Hranjenje bebe na zahtev
Često vezivanje bebe za dojku ne samo da uspostavlja i pojačava fizički i psihički kontakt između majke i bebe. Iritacija bradavica izaziva egzogeni (samo) oksitocin, koji stimuliše kontrakciju materice, a takođe pojačava izlučivanje (pražnjenje materice).
Rano postpartalno krvarenje
Rano postpartalno krvarenje je krvarenje koje se dogodilo unutar prva 2 sata nakon porođaja.Stopa gubitka krvi u ranom postpartalnom periodu ne smije prelaziti 400 ml ili 0,5% tjelesne težine žene. Ako je gubitak krvi veći od navedenih, onda se govori o patološkom krvarenju, ako je 1% ili više, to ukazuje na masovno krvarenje.
Uzroci ranog postpartumskog krvarenja
Uzroci ranog postpartumskog krvarenja mogu biti povezani sa majčinim bolestima, komplikacijama trudnoće i / ili poroda. One uključuju:
- dug i težak porod,
- slabost generičkih sila
- stimulacija kontrakcija oksitocinom,
- pretjerano rastezanje materice (veliki fetus, polihidramnion, višestruki fetusi),
- starost žena (starija od 30 godina),
- preeklampsija,
- bolesti krvi
- brza isporuka
- upotreba analgetika tokom porođaja,
- stres (na primjer, strah od operacije),
- čvrsto pričvršćivanje ili povećanje placente,
- odlaganje placente u materici,
- ruptura materice i / ili ruptura mekih tkiva rodnog kanala,
- malformacije materice, ožiljak materice, miomatski čvorovi.
Hipotonično krvarenje
Ovo krvarenje karakteriše brz i masivan gubitak krvi, kada puerperal za nekoliko minuta izgubi 1 l krvi ili više. U nekim slučajevima dolazi do gubitka krvi u valovima, naizmjenično sa dobrom kontrakcijom materice i odsustvom krvarenja s iznenadnim opuštanjem i labavošću materice sa povećanim krvarenjem.
Atonsko krvarenje
Krvarenje koje se javlja kao rezultat netretiranog hipotoničnog krvarenja ili neadekvatnog tretmana potonjeg. Maternica potpuno gubi kontraktilnu sposobnost i ne reaguje na podražaje (štipanje, spoljašnju masažu materice) i terapeutske mjere (Kuvelerova materica). Atonsko krvarenje je obilno i može dovesti do smrti puerperala.
Kasnije postpartalno krvarenje
Kasnije postpartalno krvarenje je krvarenje koje se javlja 2 sata nakon porođaja i kasnije (ali ne više od 6 tjedana). Uterusa nakon porođaja je velika površina rane koja krvari prvih 2 do 3 dana, zatim iscjedak postaje sukrovičnymi, a nakon seroznih (lochia). Lochia traje 6-8 nedelja. U prva 2 tjedna postporođajnog perioda, materica se aktivno smanjuje, tako da 10–12 dana nestaje iza materice (to jest, ne može se palpirati kroz prednji trbušni zid) i na bimanualnoj studiji doseže veličine koje odgovaraju 9-10 tjedana trudnoće. Ovaj proces se naziva uterine involucija. Istovremeno sa kontrakcijom materice, formira se i cervikalni kanal.
Uzroci kasnog postpartalnog krvarenja
Glavni uzroci kasnog postpartalnog krvarenja su:
- odlaganje delova posteljice i / ili membrana fetusa,
- poremećaji krvarenja,
- subinvolucija materice,
- krvni ugrušci u materici sa zatvorenim cervikalnim kanalom (carski rez),
- endometritis.
Klinika kasnog postpartalnog krvarenja
Krvarenje u kasnom postpartalnom periodu počinje naglo. Često je veoma masivan i dovodi do oštre anemizacije puerperala, pa čak i do hemoragijskog šoka. Kasnije, postpartalno krvarenje se mora razlikovati od povećanog krvarenja tokom dojenja (materica počinje da se smanjuje zbog povećane proizvodnje oksitocina). Karakterističan znak kasnog krvarenja je povećano krvavo ispuštanje jarko crvene boje ili promjena podloge češće nego svaka 2 sata.
Tretman kasnog postpartalnog krvarenja
Ako dođe do kasnog postpartalnog krvarenja, potrebno je izvršiti ultrazvuk zdjelice kad god je to moguće. Na ultrazvuku se određuje materica, veća od normalne, prisustvo krvnih ugrušaka i / ili ostataka membrana i posteljice, širenje šupljine.
U kasnom postpartalnom krvarenju neophodno je kiretiranje materice, iako se određeni broj autora ne pridržava ove taktike (oštećena je leukocitna osovina u materici i oštećeni su zidovi, što može dalje proširiti infekciju izvan materice ili neplodnosti). Nakon hirurškog zaustavljanja krvarenja, kompleksna hemostatska terapija nastavlja se uvođenjem redukcijskih i hemostatskih sredstava, dopunjavanjem volumena cirkulirajuće krvi, transfuzijom krvi i plazme, te propisivanjem antibiotika.
Simptomi krvarenja u slijedu i ranom postporođajnom periodu
- Uočavanje iz genitalnog trakta više od 400 ml zapremine. Boja pražnjenja varira od crvene do tamno crvene, u zavisnosti od uzroka krvarenja. Krvni ugrušci mogu biti prisutni. Krv iscuruje povremeno. Krvarenje se javlja odmah nakon rođenja djeteta ili nakon nekoliko minuta - ovisno o uzroku.
- Vrtoglavica, slabost, bledilo kože i sluzokože, zujanje u ušima.
- Gubitak svesti
- Smanjen krvni pritisak, čest, jedva primjetan puls.
- Dugotrajno odsustvo izlučivanja posteljice (mjesto bebe) - više od 30 minuta nakon rođenja
- "Nedostatak" delova posteljice kada se gleda nakon rođenja.
- Manja materica tokom palpacije (palpacija) se određuje na nivou pupka, tj. Ne skuplja se i ne smanjuje u veličini.
Akušer-ginekolog će pomoći u lečenju bolesti
Lečenje krvarenja u nizu i ranom postpartalnom periodu
Glavni cilj lečenja je da se zaustavi krvarenje koje ugrožava život majke.
Konzervativno liječenje bez obzira na period pojave krvarenja treba biti usmjereno na:
- liječenje osnovne bolesti koja je uzrokovala krvarenje,
- zaustavljanje krvarenja sa inhibitorima fibrinolize (lekovi koji sprečavaju prirodno rastvaranje krvnih ugrušaka),
- borba protiv efekata gubitka krvi (intravenska primena vodenih i koloidnih rastvora za povećanje krvnog pritiska).
Intenzivna terapija u jedinici intenzivne njege je neophodna u slučaju ozbiljnog stanja trudnice i fetusa. Ako je potrebno, izvršiti:
- transfuzija krvnih komponenti (sa značajnim gubitkom krvi uzrokovanim odvajanjem),
- mehanička ventilacija pluća majke (sa nemogućnošću samostalnog održavanja respiratorne funkcije).
Ako je uzrok krvarenja dugotrajno odsustvo izlučivanja posteljice ili kašnjenje dijelova posteljice, hipotenzija ili atonija materice (slaba kontrakcija mišića ili nedostatak istih), tada se izvodi:
- ručni pregled šupljine materice (lekar pregledava šupljinu materice rukom za prisustvo nerazdvojenih delova placente),
- ručno odvajanje placente (doktor ručno razdvaja posteljicu od materice),
- masaža materice (doktor ubacuje ruke u matericu, masira njegove zidove, stimulirajući time njegovo smanjenje i zaustavljanje krvarenja),
- uvođenje uterotonika (lijekova koji doprinose redukciji materice).
U slučaju da je gubitak krvi veći od 1000 ml, konzervativna terapija treba prekinuti i poduzeti sljedeće mjere:
- ishemija materice (nametanje klipova na krvne sudove koji hrane maternicu),
- hemostatski (hemostatski) šavovi na materici,
- embolizacija (uvođenje čestica koje sprečavaju dotok krvi u krvni sud) arterija uterusa.
Operacija uklanjanja materice se obavlja u interesu spasavanja života žene ako je nemoguće zaustaviti krvarenje uterusa.
Ako je uzrok krvarenja trauma porođajnog kanala, tada se izvode rekonstrukcijske operacije (zatvaranje cervikalnih i perinealnih ruptura).
Komplikacije i posljedice
- Kuvelerova materica - višestruko krvarenje u debljini zida materice, natapanje krvlju.
- Razvoj sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije - ozbiljno kršenje sistema zgrušavanja krvi sa pojavom više krvnih ugrušaka (krvnih ugrušaka) i krvarenja.
- Hemoragijski šok (progresivno narušavanje vitalnih funkcija nervnog sistema, cirkulatorni sistem i disanje u pozadini gubitka značajne količine krvi).
- Sheehanov sindrom (postpartum hipopituitarizam) - ishemija (nedostatak snabdijevanja krvlju) hipofize (endokrina žlijezda koja regulira rad većine endokrinih žlijezda u tijelu) s razvojem njegove nedostatnosti funkcije (nedostatak proizvodnje hormona).
- Majčinu smrt.
Prevencija krvarenja u slijedu i ranom postporođajnom periodu
"Vodič za ambulantnu njegu u akušerstvu i ginekologiji", urednik V.I. Kulakov. - M.: "GEOTAR-Media", 2007
"Hitna pomoć u akušerstvu i ginekologiji: kratak vodič" ed. V.N. Serov. - M: “GEOTAR-Media”, 2011.
“Akušerstvo: nacionalno vodstvo”, izd. E.K. Aylamazyan. - M: "GEOTAR-Media", 2013.
Faktori koji doprinose slaboj kontrakciji materice
- Atonija materice sa krvarenjem u postpartalnom periodu u istoriji.
- Odloženo pražnjenje placente ili njenih režnjeva.
- Ova ili ona anestezija, uključujući upotrebu ftorotane.
- Široko placentalno mesto (blizanci, jaki Rh-konflikt, veliki fetus), niska lokacija placente, preopterećena materica (polihidramnion, višestruki fetusi).
- Ekstravazacija krvi u miometriju (sa naknadnom rupturom).
- Neoplazma materice ili fibroida.
- Produženi rad.
- Loša kontrakcija maternice u drugoj fazi porođaja (npr. Kod višestrukih žena zrelog doba).
- Trauma materice, grlića materice, vagine ili perineuma.
Napomena: poremećaji koagulacije mogu se razviti tokom trudnoće ili mogu biti komplikacija preranog odvajanja normalno locirane posteljice, embolije amnionske tekućine ili intrauterine smrti fetusa koja se dugo dogodila.
Taktike upravljanja krvarenjem u postporođajnom periodu
0,5 mg ergometrina se daje intravenski. U slučajevima kada je došlo do krvarenja izvan bolnice, trebalo bi pozvati tim „nestabilnih“ porodilja. Potrebno je uspostaviti sistem za intravensku infuziju. Sa razvojem hemoragičnog šoka, ubrizgava se Haemaccel ili svježa krv grupe 1 (0), Rh-negativna (u odsustvu podudaranja u grupi i Rh-faktoru). Infuziju treba izvršiti brzo dok sistolni krvni pritisak ne pređe 100 mmHg. Minimalna količina transfundirane krvi treba da bude 2 boce (pakovanje). Kateterizujte bešiku da je ispraznite. Utvrđuje se da li je placenta rođena. Ako se ljušti, provjerite je li potpuno odvojena, ako se to ne dogodi, pregledajte matericu. Ako se posteljica potpuno odvoji, stavite puerperal u položaj litotomije i pregledajte ga u uslovima adekvatne analgezije i dobre osvetljenosti kako biste osigurali kompletno praćenje i dobro zacjeljivanje povrijeđenih dijelova rodnog kanala. Ako posteljica nije potpuno odvojena, ali razdvojena, tada se pokušava ručno razdvojiti posteljica, dok se materica izvana pomjerava pažljivim pokretima prstiju kako bi se stimulirale njegove kontrakcije. Ako su ove manipulacije neuspješne, onda se obratite pomoći iskusnog opstetričara da postavi posteljicu pod opću anesteziju (ili pod uvjetima već postojeće epiduralne anestezije). Potrebno je strahovati od moguće bubrežne disfunkcije (akutna bubrežna insuficijencija - prerenalna forma, uzrokovana hemodinamskim posljedicama šoka).
Ako se krvarenje u postpartalnom periodu nastavi, uprkos svim gore navedenim manipulacijama, 10 U oksitocina se daje u 500 ml fiziološke otopine dekstroze brzinom od 15 kapi / min.Bimanualni pritisak na matericu može smanjiti najbliži gubitak krvi. Proverite da li se krvni ugrušci (krv - 5 ml - treba zgrušati u standardnu epruvetu sa zapreminom od 10 ml sa zaobljenim dnom u trajanju od 6 minuta, formalni konvencionalni testovi: broj trombocita, vreme parcijalnog tromboplastina, vreme kaolin-kefalina, određivanje proizvoda razgradnje fibrina). Pregledajte matericu radi mogućeg rupture. Ako je atonija maternice uzrok krvarenja, a sve gore navedene mjere su neuspješne, primjenjuje se 250 µg karboprosta (karboprosta) (15-metilprostaglandin F2a), na primjer, u obliku Hemabate - 1 ml, duboko u mišić. Nuspojave: mučnina, povraćanje, proljev, vrućica (rjeđe - astma, visoki krvni tlak, plućni edem). Injekcije lijeka mogu se ponoviti nakon 15 minuta - do ukupne injekcije od 48 doza. Ovaj tretman omogućava kontrolu krvarenja u oko 88% slučajeva. Povremeno, za zaustavljanje krvarenja potrebno je povezivanje unutrašnje ilijačne arterije ili histerektomije.
Krvarenje u kasnom postpartalnom periodu
To je prekomjerni gubitak krvi iz genitalnog trakta, koji se javlja ne ranije od 24 sata nakon poroda. Obično se to krvarenje javlja između 5. i 12. dana postpartalnog perioda. One su uzrokovane kašnjenjem u ispuštanju područja posteljice ili krvnog ugruška. Često se razvija sekundarna infekcija. Postporođajna involucija materice može biti nepotpuna. Ako je uočavanje slabo i nema znakova infekcije, taktika upravljanja može biti konzervativna. Ako je gubitak krvi značajniji, ultrazvučnim pregledom se sumnja na sumnju na odlaganje iscjedka nakon porođaja ili uterusa, bolne iz materice, sa zjapećim ustima, potrebne su dodatne studije i manipulacije. Ako postoje znakovi infekcije, propisuju se antibiotici (na primjer, ampicilin 500 mg intravenski svakih 6 sati, metronidazol 1 g svakih 12 sati rektalno). Pažljivo napravite kiretažu materice (lako je perforirati u postpartalnom periodu).
Rano postpartalno krvarenje
Krvarenja koja se javljaju u ranom postpartalnom periodu nazivaju se patološkim krvarenjem iz ženskih genitalija tokom prva dva sata nakon rođenja. Pojavljuje se kod 2-5% poroda.
Glavni uzroci krvarenja u ranom postporođajnom periodu:
- kašnjenje u materici placente,
- hipotenzija i atonija uterusa,
- patologija sistema zgrušavanja krvi, poremećena hemostaza, koagulopatija,
- povrede mekog tkiva rodnog kanala,
- iracionalno davanje lijekova (dugotrajna upotreba antispazmodičnih i tokolitičkih lijekova, antikoagulansi, antiplatketni agensi, masivna infuzija otopina).
Krvarenje u kasnom postpartalnom periodu
U kasnom postpartalnom periodu, krvarenje se javlja dva sata kasnije i unutar 42 dana nakon poroda. Najčešće kasna krvarenja nakon porođaja javljaju se 7-12 dana nakon porođaja.
Postavite pitanje specijalistima i dođite
odgovor za 15 minuta!
U normalnoj involuciji iu normalnom stanju puerperalne, krvarenje u maternici u postporođajnom periodu traje do 3-4 dana, tamne su boje iu umjerenim količinama. Iscjedak u serumu se promatra do tjedan dana.
Uzroci kasnog postpartalnog krvarenja su višestruki:
- povrede procesa epitelizacije endometrija i involucije maternice,
- benigne ili maligne bolesti materice (rak grlića materice, submukozni miom materice),
- odlaganje dijelova placente u materici,
- smanjena kontraktilnost materice,
- nepotpuna ruptura materice
- postpartalne infekcije
- neuspjeh ožiljka nakon carskog reza
- chorionepithelioma,
- placentalni polip,
- kongenitalne koagulopatije,
- kašnjenje u materici placente,
- odbacivanje nakon isporuke mrtvog tkiva,
- divergencija ivica rane nakon carskog reza.
Kliničke manifestacije kasnog krvarenja:
- krvarenje iz materice, obilno ili oskudno, razvija se postepeno, može biti periodično ili trajno,
- bol po stomaku ili donjem abdomenu - bol, grčevi, konstantni ili periodični
- infekcija povećava znojenje, glavobolju, zimicu, telesnu temperaturu raste.
Opšte stanje žene zavisi od brzine krvarenja, količine izgubljene krvi, pristupanja infekcije.
Kod masivnog krvarenja razvija se DIC ili hemoragični šok. U prisustvu infektivnog procesa javlja se tahikardija, krvni iscjedak dobiva neugodan miris, bol u trbuhu, puerperalna groznica.
Za prevenciju poslijeporođajnog krvarenja potrebno je na vrijeme identificirati žene za rizik od krvarenja:
- sa preopterećenjem materice,
- multi-viewers
- ima istoriju abortusa,
- sa urođenim koagulopatijama i upalnim bolestima genitalnih organa,
- sa preeklampsijom.
Nisam našao odgovor
na vaše pitanje?
Samo napišite ono što želite
potrebna pomoć
